Ostéoporose, il y a un os…

Voilà un sujet qui concerne, où va concerner la moitié d’entre nous: l’ostéoporose.

Un sujet compliqué car on a dit un peu tout et son contraire pendant des années. Mais c’est aussi ça la science. Une chose est vraie jusqu’à preuve du contraire.

Pour cette article que j’ai écrit en 2019, j’ai pris pour base les dernières recommandations officielles Françaises publiées en 2018 ainsi que le dernier congrès américain de l’American Society of Bone and Mineral Reseach qui s’est tenu cette année à Montréal.

Vous trouverez toutes ces références et d’autres dans la description de la vidéo ci-dessous si vous avez envie d’aller plus loin.

Pour rappel, on parle d’ostéoporose quand les os perdent de la matière phosphocalcique, deviennent alors poreux et finissent par se casser. Si cela ne provoquait que cela, cette pathologie ne serait pas majeur, mais le soucis, c’est qu’elle est associée à des récidives mais aussi à des pathologies dégénératives cérébrales, une invalidité et une surmortalité. C’est donc un peu, parfois, le début de la fin.

Il est donc vital de comprendre le phénomène et surtout de mettre en place de bonnes habitudes de vie.

Autant casser le suspens tout de suite, la prévention n’est pas du tout généralisée, et le pourcentage de patients traités après une fracture osteoporotique est à peine supérieur à 10%. Il y a donc des besoins d’informations sur ce sujet.

L'ostéoporose touche 30 à 40% des femmes après la ménopause et 50% à plus de 75 ans, et seulement 10% des hommes. Les hommes meurent plus tôt et ne font pas de vieux os, mais vont garder une structure solide.

Sur les 3 millions de femmes concernées en France, seules 500.000 savent qu'elles en sont atteintes puisqu’il n’y a pas de dépistage.

Il s'agit d'une maladie familiale, mais influencée par les hormones sexuelles, qui entraînent une accélération de la perte osseuse de près de 30% dans les dix ans suivant la ménopause.

Il n'y a aucun signe d'alerte, cependant le diagnostic d'ostéoporose peut être suspecté en cas de perte de taille (plus de 3 cm par rapport à la taille à 20 ans).

Différents examens permettent de connaître l'état des os: l'ostéodensitométrie, le scanner et le micro-scanner pour l'architecture, et la biopsie pour la composition osseuse qui sera réalisée uniquement en cas de maladie.

Selon les recommandations officielles, le dépistage systématique n'est pas nécessaire et se focalise sur les femmes à risque. Cela va vous paraître légèrement contradictoire avec ce qui va suivre. On peut imaginer que ce consensus changera dans les années à venir.

Les fractures de fragilité sur des os devenus poreux, sont faites par des traumatismes de basse énergie comme la marche par exemple. Et pourtant, il faut avoir une activité physique et il est largement conseillé de monter et descendre tous les jours des escaliers, sous peine que ce soit pire.

Tous les os ne sont pas concernés. Le rachis cervical, les trois premières vertèbres dorsales, les mains, les orteils, le crâne en sont exempt.

En 2001 en France, à cause de l’osteoporose, il y a eut: 70 000 fractures de vertèbres, 60 000 fractures de hanches et 35 000 fractures de poignets.

De 2002 à 2013 ces fractures ont été augmenté de 5 % chez les femmes et de 22 % chez les hommes.

En 2013, 177 000 patients de plus de 50 ans ont été hospitalisé pour une fracture ostéoporotique. 75% étaient des femmes et les 66% avait plus de 70 ans.

En fonction de la localisation de ces fractures, on les classe en fracture sévère et non sévère. Les fractures non sévères ne sont pas associées à un sur risque de mortalité,

mais dans 25% des cas, cela va récidiver en fractures sévères dans l’année.

Les fractures vertébrales sont communes, et ne sont pas diagnostiquées dans les 2/3 des cas à cause de la pauvreté des symptômes et en l’absence d’imageries prescrites. Il faut savoir que certains fractures ne sont pas douloureuses et sont même découvertes par hasard, lors d’une radio pour autre chose.

Médicaments, atteintes sensitives, cognitives ou motrices, comportement, environnement...de nombreux facteurs peuvent favoriser les chutes chez la personne âgée.

La prévention est basée sur des exercices physiques, la sécurisation de l’environnement avec la suppression des tapis par exemple, le contrôle de médicaments hypotenseur orthostatique.

La supplémentation en vitamine D chez les patients avec fracture (ou ostéoporose avérée) a été très longtemps généralisée. Avec ou sans association avec du calcium. Souvent on mesurait le taux de 25(OH)D sanguin. Ce n’est absolument pas un traitement antiostéoporotique.

Elle peut se faire néanmoins avec un traitement antiostéroporotique.

60 études contrôlées ont démontré que la vitamine D ne permettait pas de prévenir les fractures et les chutes, ni d’améliorer la densité minérale osseuse, que la dose soit élevée ou faible.

Un surdosage calcique est par contre associé à un risque d’événement cardio-vasculaire chez la femme âgée et pourrait même augmenter le risque de fractures de hanche, le type de fracture ostéoporotique le plus dévastateur.

La population Française est rarement carencée en calcium, mais le devient après 70 ans dans certaines conditions d’alimentation. L’exercice physique permet de mieux le fixer.

Des carences peuvent néanmoins exister pendant des années. Les tissus nerveux et musculaires sont prioritaires dans l’utilisation de calcium. En cas de manque, on pompera dans les réserves osseuses. Tout déficit n’est pas définitif mais l’utilisation du calcium et de la vitamine D est sans effets.

L’une des plus intéressantes source de calcium se trouve dans les eaux minérales qui en sont riches (contrex...).

L’activité physique est une clé de la prévention. Un travail sur la coordination et l’équilibre est nécessaire, ainsi que sur l’amélioration de la souplesse articulaire. Minimum deux fois par semaine non consécutifs. 8 à 12 répétitions de 8 à 10 exercices dès 65 ans sont recommandés.

La logique voudrait que si l’on veut réellement prévenir les fractures ostéoporotiques liées à la ménopause et au vieillissement, il faudrait instaurer le traitement avant le stade de la fracture, et donc chez des femmes qui ont une simple ostéopénie osseuse. D’autant que nous ne disposons actuellement que de traitements anti-ostéoporotiques qui ne fabriquent pas beaucoup d’os (type anti-résorbeurs). Ceux-ci marchent d’autant mieux que la perte osseuse est limitée et qu’il reste encore une architecture osseuse à réparer.

On se contenter aujourd’hui seulement de prévenir la récidive de fracture.

Quand on dispose d’un traitement efficace, la survenue d’une seule fracture de fragilité est, du point de vue médical, un échec. Une étude néo-zélandaise à démontré que l’administration plus précoce d’un traitement anti-ostéoporotique chez des femmes à faible risque de fracture, réduit celui-ci d’un tiers [10].

Les traitements actuellement pratiqués sont donc fonction de la présence de fractures sévères ou non.

L’acide zoledronic est donné pour le traitement de femmes avec des fractures sévères de hanche.

Pour les patients avec ou sans fracture sévère, la décision d’utiliser des médicaments ostéoporotiques est basé sur l’ ostéodensitométrie, les facteurs de risques et la clinique. On préconise le FRAX® .

Le Raloxifene doit être réservé aux patients à faible risque de fracture périphérique.

Le risque de fracture doit être réévalué tous les deux à trois ans pour décider du meilleur traitement.

Il est surprenant de constater en France, aux États Unis ou au Canada, que moins de 10 % des patients hospitalisés bénéficient, après une fracture, d’un traitement antiostéoporotique dans l’année qui suit.

Pire, on traite moins, et on réalise aussi moins d’ostéodensitométries.

Les sociétés savantes américaines estiment nécessaire d’améliorer cette prise en charge.

Comme toujours, l’attention va se faire sur les patients les plus à risque: ceux qui vont faire des fractures de hanches et de vertèbres suite à l’osteoporose.

Les américains se donnent pour but d’améliorer la prise en charge de l’ostéoporose après fracture en :

communiquant plus avec le médecin généraliste,

améliorant son éducation, sa formation,

et en informant le patient que leur fracture peut être liée à l’ostéoporose et qu’elle peut être associée à un risque de refracture, à un excès de mortalité et à un risque de dépendance.

Outre atlantique, on considère le traitement antiostéoporotique qu’il faut mettre en route, comme la plus importante chose à faire : un traitement oral ou I.V. chez ces patients très à risque.

Les autres points dans la prise en charge apparaissent alors désormais comme secondaires : éviter les autres facteurs de risque tels que le tabac, l’alcool, les chutes...

Un des défauts de prise en charge de l’ostéoporose est lié à la crainte des effets secondaires, soit par les médecins, soit par les patients.

Au cours de ce dernier congrès, ils ont donc beaucoup insisté sur le bénéfice-risque à donner un traitement antiostéoporotique.

Ils ont donc parlé des moyens pour essayer de diminuer les effets secondaires, en particulier des bisphosphonates qui peuvent faire essentiellement des fractures atypiques du fémur.

L’arrêt temporaire des bisphosphonates dès la première année de traitement, diminuerait le risque de fracture atypique du fémur. La durée recommandée en France pour avoir un bénéfice thérapeutique est de trois à cinq ans. Il y a probablement très peu de risque à l’arrêt du traitement.

Ces deux dernières années, on a beaucoup communiqué sur le risque de fracture ostéoporotique à l’arrêt des bisphosphonates et pendant ces vacances pour l’os, qui soulignaient un excès de fractures de hanche dès les six mois de l’arrêt.

Les vacances pour l’os, c’est probablement bien pour diminuer un certain nombre d’effets secondaires extrêmement rares, comme les fractures atypiques fémorales, mais cela expose à un risque augmenté de fractures, en particulier de hanche, à moindre degré des autres fractures. Le bénéfice-risque et la durée optimale des traitements par bisphosphonates chez les patients que l’on traite est donc à discuter.

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