Les croyances sur la colonne

Comment faire pour que les dos aillent mieux?

Le mal de dos, 8 personnes sur 10 y seront confrontées dans leurs vies.

C’est la 2eme cause de consultation chez le généraliste (Amélie 2022).

Les solutions on les a. Mais ce n’est pas toujours ce que vous pensez…

Les dix dernières années ont apporté plus de connaissances en matière de douleur que le siècle précédent. Nous avons de plus en plus de réponses à « pourquoi j’ai mal de cette façon-là » et à « que puis-je y faire ». Et ce grâce aux dernières avancées scientifiques en neurophysiologie, imagerie cérébrale, immunologie, psychologie ou encore biologie cellulaire (Noigroup).

On va voir comment on peut durablement aller bien, grâce à ces nouvelles propositions qui en découlent et qui marchent, sans effets secondaires.

Prenons l’exemple de Mr Bretzel, 50 ans, informaticien, sans antécédents particuliers.

1- Que fait Mr Bretzel quand il a un épisode de douleur aiguë?

Il a trois possibilités:

- il ne fait rien de plus et ne consulte personne. 90% vont guérir spontanément d’une lombalgie commune en 4 à 6 semaines (HAS 2019).

- il prend des médicaments: cependant on sait qu’aucun médicament antalgique n’a prouvé d’efficacité à moyen terme sur l’évolution d’une poussée aiguë de lombalgie (HAS 2019).

- il bouge, consulte un kiné…ou pourquoi pas un l’ostéo (HAS 2019).

Mr Bretzel n’a pas d’épisode très invalidant et trop douloureux, et il n’y aura pas de conséquences dans le futur.

2- Les conséquences d’un épisode douloureux

Mme Kronic, 40 ans, active, a eut un épisode très douloureux avec son dos, ou elle est restée complètement bloquée et au lit 48h. Depuis, elle récidive 3 fois par an.

Elle a donc vécu des expériences de douleurs, ressenti son corps, interprétée ses expériences, et a peut être lu, entendu des explications de praticiens de santé qu’elle a consulté. Ce vécu lui a construit un concept de « dos qui fait mal ».

Est-ce que son concept est exact et aidant? Pas forcément, et on verra comment cela peut être un problème.

Pourquoi elle va perdre confiance dans son corps?

Les lombalgiques récidivant, vont progressivement diminuer leurs espoirs d’aller bien. Mme Kronic se sent fragile (cf billet « non vous n’êtes pas fragiles »), elle va alors manquer de confiance en ses capacités physiques (je ne suis pas capable de soulever, voûter, faire tel sport…), et se dévaloriser (je suis un boulet pour mes collègues...). En psychologie ça s’appelle l’impuissance acquise. Cela va avoir une influence déterminante sur sa santé physique et mentale, sur son bien-être et sa qualité de vie.

Brodal (2017) explique comment on peut réagir face à une blessure: devant tout événement on va chercher à y trouver du sens. Si c’est compréhensible, contrôlable et limité dans le temps, c’est perçu comme inoffensif et le retour à la normale va être facile. Si ça paraît incontrôlable, chronique, cela manquera de sens et sera jugé comme dangereux.

Mme Kronic, se bloque parfois en ramassant par terre sa brosse à dent. Elle ne contrôle plus rien. Le seul sens qu’elle y voit c’est que son dos est fragile, et c’est sûr car il y a des anomalies sur ses radios !

3- Qu’est ce que ça peut faire si Mme Kronic se sent fragile, à tord, du moment qu’on la soigne…?

Déjà le terme soigner est plus que discutable. On y reviendra.

Le soucis c’est que les croyances de ce qui se passe dans son corps, amènent des comportements mal adaptés de surprotection. Comme les gens ont peur de se faire mal, ils évitent certains mouvements. Ils vivent contractés. Mme Kronic n’ose plus se pencher en avant. Les muscles qui auraient été sollicité perdent en force et en résistance, ce qui peut entretenir la sensibilité de la zone et provoquer une nouvelle douleur au dos, ce qui a pour effet de renforcer la croyance de fragilité. C’est un cercle vicieux qui est décrit dans le modèle de peur/évitement qui explique partiellement la chronicisation, voir un temps de cicatrisation plus long (Vlaeyen 2000).

La bascule se fait si on pense que si on a mal, c’est qu’on s’est blessé. Et quand j’ai mal, il ne faut pas bouger, le corps est fragile et il peut se blesser facilement. C’est tout Mme Kronic !

Le professionnel de la santé, devra proposer des stratégies pour enrayer ces cercles vicieux.

4- Qu’est-ce qu’on croit avoir quand on a mal au dos?

Quand on leur pose la question, les gens répondent en gros:

« C’est ma mauvaise posture…je suis raide…je suis de travers…je sens mon bassin décalé, ma vertèbre s’est déplacé, je me suis bloqué un nerf ou coincé quelque chose, c’est ma hernie discale, c’est mon arthrose, c’est l’âge, on m’a dit que mon dos était foutu sur les radios, je sens que ça va péter… »

Il est essentiel de comprendre les représentations du monde des patients pour pouvoir les modifier. Mais il faut déjà être sûr d’avoir le bon diagnostic et faire des tests pour ça.

Si on essaye de répondre de suite à ces croyances, cela créerait du conflit. Essayer de convaincre quelqu’un qui a une croyance bien ancrée, c’est dire à l’autre: j’ai raison et toi tu as tord. C’est plus ou moins ressenti ainsi. On se heurte à l’ego et c’est contre productif (comme l’expliquait très bien il y a 90 ans Dale Carnegie dans son best seller: Comment se faire des amis).

La communication descendante est une communication du sachant vers le non sachant en mode paternaliste. Ça marche beaucoup moins qu’il y a quelques décennies car le monde a changé et les mentalités avec. On ne fabrique plus des citoyens qui écoutent et obéissent aux ordres. Et il n’y a pas d’ordres à donner, mais des propositions à faire.

5- Les neurosciences en pratique…

Est-ce qu’on peut changer les croyances de Mme Kronic?

Oui, mais c’est long…

Accrochez vous les 30 prochaines secondes, ça se complique un peu. Après promis c’est plus cool. Ce qui suit à reçu des prix Nobel et révolutionné notre compréhension du cerveau.

Notre cerveau fonctionne ainsi: on expérimente, on se construit des concepts qui créent une représentation du monde. Puis on prédit de façon statistique ce qui va arriver car c’est moins coûteux en énergie que de fonctionner en récepteur d’informations (Lisa Barret, Daniel Kahnman). On ne reçoit pas des informations visuelles, auditives, des affects (sensations des ressentis internes), on les prédit. Puis on vérifie la prédiction. On ne se dit pas qu’est ce qu’il se passe, mais, cette expérience est la plus proche de quelle autre expérience? Si notre nouvelle expérience n’est pas conforme à notre prédiction, on modifiera notre modèle pour mieux prédire par la suite. Et là il y a des changements qui s’opèrent. C’est un fonctionnement normal. Il arrive que ce fonctionnement ne soit plus normal et bug. C’est le cas de Mme Kronic !

Allez, on fait simple maintenant. Avant de soulever une charge minime, Mme Kronic va prédire de façon non consciente qu’elle va se créer une lombalgie. Elle va donc se contracter et hypersensibiliser son système de vigilance. Sa prédiction ne se réalise pas. Il y a un bug car son cerveau ne va pas pour autant changer ses futures prédictions. C’est anormal de ne pas le faire. Et elle va rester comme ça…indéfiniment. Et le jour ou pour une fois elle se bloquera, cela renforcera son concept de fragilité. Un biais de confirmation à géométrie variable.

Alors il fait quoi le professionnel avec Mme Kronic?

Il utilise la science. L’art du praticien, n’est pas que de diagnostiquer ce qui ne va pas. Le grand art, c’est de communiquer suffisamment bien pour modifier les croyances et les comportements.

Il faut y aller sur des œufs. Déstabiliser une croyance ancrée, c’est déstabiliser la personnalité propre ! Car c’est une atteinte à la cohérence (Cialdini, influence et manipulation, 1984).

Le changement c’est maintenant…enfin…bientôt !

Changer une croyance, c’est vivre plusieurs phases: le rejet (déni, colère), essayer de comprendre, accepter, puis s’engager. C’est peut-être l’état d’esprit que vous avez en lisant ces lignes. Personnellement ce que disent les neurosciences aujourd’hui, j’ai mis 3 ans à l’accepter et m’engager comme je le fais ici. 20 ans de pratique sur l’ancien paradigme ça ne s’efface pas en un claquement de doigts.

« La mesure de notre intelligence est notre capacité à nous changer » Albert Einstein.

Ça s’appelle aussi l’adaptation. C’est quand même beaucoup plus classe que de dire qu’il n’y a que les cons qui ne changent pas d’avis.

Pour réussir à accompagner la transformation de Mme Kronic, le praticien doit avoir quelques qualités et savoir faire:

- des compétences en communication, de l’empathie, de la patience, et faire expérimenter au corps des solutions.

A défaut de pouvoir convaincre un esprit résistant, on modifiera des contextes du corps et on demandera à l’esprit comment il peut expliquer des contradictions obtenues.

Par exemple, on met Mme Kronic qui pense qu’elle ne peut pas se pencher en avant, accroupi. Et on lui propose de se regarder dans un miroir. On lui demande de décrire ce qu’elle voit, quelle forme prend son dos? « vous me dites que vous ne pouvez pas plier le dos, et là vous êtes comment? Oui, vous êtes complètement flèchi ! Et ça se passe comment dans votre dos? Bien? Ah, alors en fait vous pouvez fléchir?…

Se rendre compte, conscientiser par l’expérience, pour modifier ses croyances ça marche très bien.

6- L’alliance thérapeutique pour une mise en place des stratégies de moyen terme

C’est quoi? C’est la qualité relationnelle entre le professionnel et le patient, et la motivation pour passer à l’action.

Ça suppose:

- que vous fassiez confiance à votre praticien,

- que vous renonciez à vos croyances qui sont fausses la plupart du temps,

- que vous comprenniez ce que vous avez,

- que vous ayez envie d’aller mieux en vous engageant à arbitrer des changements actifs dans votre vie.

La confiance dans le soignant, on peut faire une vidéo entière sur le sujet, donc ce serait trop long d’ entrer dans les détails.

Se sentir écouté et compris est la base d’une relation qualitative. Les études montrent que les patients veulent être écoutés, ce qui est bien légitime, or ils sont coupés dans leur narration toutes les 18 secondes en moyenne (ref. ), et ça c’est pas terrible. Heureusement, on a de nouveaux outils pour faire mieux.

Mais le temps de consultation de 17 minutes (temps moyen d’une consultation chez un généraliste: medical care 2021) est un obstacle à un bon diagnostic du dos, et une bonne alliance thérapeutique.

Avec l’une des tarification la moins élevée d’Europe, un manque de médecins et de kinés, des agendas surchargés et des professionnels en burn out… Ça ne changera pas demain.

Changer

On a vu que nous ne chercherons pas à convaincre. La communication, ou pédagogie la plus efficace, c’est laisser expérimenter, laisser l’autre réfléchir et tirer ses conclusions tout seul… en lui posant des questions pour qu’il puisse trouver lui-même ses solutions. Imposer ses croyances c’est ego contre ego, et l’échec inévitable. Poser des questions c’est le plus puissant des leviers de changements. Parce que c’est valorisant et motivant. Ça renforce l’estime de soi.

Un deuxième levier tout aussi puissant c’est de discuter des expériences qui sont contradictoires avec ses prédictions. Pourquoi Mme Koenig, vous vous levez systématiquement en vous aidant de vos mains sur vos cuisses? Vous n’avez pas de forces dans vos cuisses? Tient, faites-moi 15 squat…c’est comment? Ça va bien? Alors pourquoi vous faites ça?

Et là, ils lâchent tous: mais parce que j’ai peur !!

En proposant des expériences qui sont finalement possibles alors qu’ils pensaient que non, on créer une prise de conscience qu’il y a quelque chose d’illogique dans nos convictions. C’est le début de la remise en question…

Introduire le doute.

On remplacera les croyances par des nouvelles avec un accompagnement d’éducation aux neurosciences de la douleur.

Alors si on résume l’alliance thérapeutique:

- on cherche à comprendre les croyances du patient: comment fonctionne le corps et pourquoi on a des douleurs d’après eux?

- on pose le contrat entre les deux parties: quelles sont les attentes et souhaits du patient.

- on fait des tests cliniques dont la fiabilité est validée par des études, on écarte les pathologies,

- on donne une narration de la situation qui a conduit aux douleurs en replaçant dans le contexte, avec pédagogie et supports en cabinet ou après la séance,

- on amène une décision thérapeutique partagée: qu’est-ce qu’on peut faire et pourquoi.

7- Bon ok. Mais alors ces croyances fausses… Comment on sait qu’elles sont fausses?

On a des tonnes de preuves de tout ça.

C’est ma mauvaise posture… : et bien on a une bonne nouvelle: la posture n'est pas associée à la douleur et n'en est pas un facteur prédictif d'apparition. La posture assise (Richard 2016) et rester longtemps assis au quotidien (Roffey 2010, Chen 2009) non plus.

La position du bassin, la différence de longueur de jambes, l'hyperlordose (Nourbakhsh et Arab 2002) peuvent parfois être des facteurs de risques (MacAullife 2016, Brinjinkji 2016), mais ils sont insuffisants pour être responsables de la douleur.

Je suis de travers… c’est mon bassin décalé qui s’est encore décalé, c’est ma colonne vertébrale qui n’est pas droite… : et bien on a une bonne nouvelle: les asymétries posturales rachidiennes (Lederman 2010) ou la forme des courbures vertébrales (Christensen et Hartvigsen 2008) ne donnent pas de douleurs de colonne.

C’est ma hernie discale, mon arthrose… : et bien on a une bonne nouvelle : les lésions sur le rachis, ne sont pas prédictifs de lombalgie (McCullough 2012, Brinjinkji 2015, Nakashima 2015). Une irm avec hernie discale, c'est associé jusqu’à un risque 2 fois moins important d'apparition de lombalgie (Jarvik 2005) pour les plus de 50 ans. Par contre c’est corrélé statistiquement chez les sujets plus jeunes. Les images n’expliquent pas globalement les douleurs (Hoy 2012).

Les douleurs ne sont pas liés aux lésions (dans 90% des cas car il y a quand même des pathologies à écarter).

J’ai mes muscles raides… : et bien on a une bonne nouvelle: la souplesse musculaire des ischio-jambiers et/ou du psoas (Hellsing 1988) ne sont pas corrélés aux douleurs.

Etc

8- Alors, ça vient d’où ces douleurs?

On a été obligé de changer de modèle de compréhension avec ces études qu’on ne détaillera pas ici.

Et grâce aux neurosciences, on est passé du modèle biomédicale qui dit que la douleur c’est une lésion, au modèle bio psychosocial centré sur le patient et sur le rôle de la psychologie et du cerveau dans la création de la douleur (Engel 1979). C’est le modèle le moins faux aujourd’hui d’autant que les voies de la douleur n’existent pas.

Cette prise en charge insiste sur la compréhension: plus on sait comment ça marche et plus on peut reprendre le contrôle de la situation et avoir moins mal. La douleur ça fait flipper, et on a l’impression d’être vulnérables, faibles et de perdre le contrôle de son corps.

Le stress, l’anxiété, les attitudes inapropriées par rapport au mal de dos comme l’idée que la douleur est un danger pouvant entraîner un handicap grave, l’évitement ou la réduction de l’activité lié à la peur… ces croyances négatives sont des facteurs d'entretien et de passage à la chronicité (Kendall 1998, Ramond Roquin 2015, Wertli 2014).

L’éducation diminue les risques de passage à la chronicité. On rappellera qu’au delà de 3 mois, sans pathologies avérées, les douleurs ne sont pas liées à la biomécanique, mais sont principalement psychologiques et sociales (Martinez 2020, Hanel 2020).

Donc expliquer les neurosciences de la douleur, ça change la vie des gens sur le moyen et long terme, tout en étant nécessaire mais pas suffisant.

Le cerveau interprète les signaux, et cherche une cohérence avec le contexte, croyances, expériences passés, émotions, attentes. La quantité de douleur n'est pas forcément proportionnelle aux dommages tissulaires, elle est proportionnelle au niveau de danger perçu par le cerveau.

On sait donc aujourd’hui pour résumer, que la douleur, c’est du contexte, avec un système d’alarme qui devient sensible. Et qui dit par cohérence: il faut changer les choses. Car l’adaptation n’est plus possible.

Les facteurs prédictifs principaux d'apparition de la douleur sont la surcharge physique, la fatique, le manque de sommeil, la surcharge psychique (Auvinen 2010, Jarvik 2005, Paanalahti 2016, Taylor 2014, Pinheiro 2016, Draper-Rodi 2018, Steenstra 2005, Chou 2007, Klyne 2019, Formica 2017, Zangoni 2017, Thomson 2017, Singla 2015…)

On sait que ça crée l’étincelle, sur un terrain (génétique, sédentarité (Dupeyron 2014 citant une trentaine d’études)…).

Et c’est pour ça qu’on va s’intéresser au contexte chez notre patient, pour évaluer ce que va faire l’étincelle dans son environnement: un ciel avec une pluie fine ou une mer de kérosène qui ne demande qu’à s’enflammer? (Laurent Fabre).

Tout cela vous paraît sans doute un peu étonnant car peu de professionnels travaillent ainsi.

Et on sait la faible utilisation de la composante biopsychosocial par les kinés et physios (Singla 2015). Même si les thérapeutes manuels connaissent ce modèle BPS, ils ne savent souvent pas comment l'intégrer (Thomson-Collyer 2016).

Mais ça change, lentement.

9- Les options thérapeutiques

Une prise en charge moderne, c’est voir les choses de manière globale, et ne pas chercher à ne stimuler ou renforcer qu’une partie du corps. Les ostéopathes avaient cette idée il y a plus de 150 ans. Bon, ils en ont eut d’autres plus fausses. Alors outre l’éducation, on pourra discuter de l’hygiène de vie (sommeil, arrêt du tabac, gestion du stress, sédentarité...) dans le but de construire une auto-efficacité chez le patient pour qu’il reprenne le contrôle et qu’il soit responsable de sa santé.

Il convient de discuter ensemble sur ce que le patient souhaite changer.

La prise en charge ENACTIVE, résume la proposition de prise en charge bio psychosociale:

- composante cognitive: donner du sens, soulever les contradictions cognitives par l’expérimentation

- composante psychosociale: prise en compte de l’environnement social et de ses répercutions émotionnelles, de son mode de vie

- exercices et mouvements spécifiques: permettant de reprendre confiance dans son corps

- replacer dans son contexte professionnel, sportif…: limiter les comportements de peur/évitement, et rassurer le patient.

- programme d’activité physique.

Conclusion des lombalgies communes

Donner du sens à ses symptômes est une première étape pour diminuer ses peurs et avoir des comportements adaptés. Il faut changer des choses. Ça prend du temps.

Un professionnel de santé est dans 90% des cas de lombalgies, un accompagnant, un partenaire, quelqu’un qui peut vous amener à reprendre votre vie en main. Pas quelqu’un qui doit vous soigner, réparer de façon passive. Il n’y a rien à réparer. Juste du confort à amener au corps, et un cerveau à désensibiliser.

La difficulté majeure qu’il aura est de réussir à vous motiver à changer des comportements pour votre bien. Il a à sa disposition plein d’outils. Vous trouverez forcément le bon pour vous.

Cette façon de voir le déresponsabilise pourtant d’une certaine facon sur le moyen terme, et du coup vous responsabilise car c’est vous qui allez faire le plus gros du travail.

Un dernier mot sur le pouvoir des mots.

L’être humain a développé son intelligence grâce au langage. Les mots ont rendu possible la création de concepts. Et ce sont les associations de mots et de concepts qui organisent nos pensées, croyances, comportements et décisions. Au fur et à mesure que vous irez mieux, vous allez faire un voyage vers un dos FORT. On peut aujourd’hui affirmer sans l’ombre d’un doute que le corps est FORT, beaucoup plus fort que ce que vous pensez. Et quand vous le penserez intimement ce sera la fin de ce voyage. Vous vivrez sans vous soucier de votre dos, et ce n’est pas un graal. Ce doit-être une norme pour vivre ses projets.

Et si le prochain voyage était de mettre en place ce qui optimise la qualité de vie, la quantité de vie, l’épanouissement et la satisfaction de sa vie?

Ce sera notre prochaine histoire.

A suivre…

Ludovic Germont

Ce billet a été réalisé en partie grâce aux blog, vidéos, formations de Laurent Fabre, ostéopathe, que je remercie ici. Son travail considérable de synthèse a profondément fait évoluer ma prise en charge. Merci aussi pour sa relecture et corrections.

Sources complémentaires

- retrainpain.org : un excellent site de vulgarisation qui explique de façon très simple la douleur et comment la gérer.

- chaîne YouTube Les chroniques de la douleurs, magnifique travail de synthèse pour sportifs ou pas.

- Noigroup.com : groupe de référence sur le sujet de la douleur.

- Butler, Lorimer Moseley: explain pain 2013

- Greg Lehman : RECOVERYstrategies pdf exceptionnel et gratuit en français

- Henri Philippe Godeau : Revisiter et dépolluer nos scénarios de croyances pdf gratuit

- Major mouvement: vaincre ou transmettre. Tedx 2022